Эндопротезирование плечевого сустава

Плечевой сустав представляет собой анатомически сложный механизм и позволяет выполнять множество разнообразных и точных движений. Однако он часто подвергается различным заболеваниям и травмам. Это нередко приводит к необходимости оперативного вмешательства.

Среди различных хирургических подходов одно из ведущих мест занимает эндопротезирование плечевого сустава. Эта операция включает его замену (полностью или частично) на искусственный протез. Во многих случаях она является единственным эффективным решением для восстановления функционирования верхней конечности.

Диагностика заболеваний

Диагностика проблем плечевого сустава начинается с консультации травматолога-ортопеда. Врач проводит физический осмотр, изучает анамнез и назначает необходимые обследования. Рентген плечевого сустава – основной метод визуализации, позволяющий оценить состояние костных структур. МРТ или УЗИ назначаются для более детального изучения мягких тканей и хрящей.

Процедура осмотра плечевого сустава включает в себя:

Визуальный осмотр. Осуществляется проверка на наличие визуальных отклонений (покраснений, деформаций или повреждения кожи, включая хирургические шрамы). Сравнение со здоровым плечом помогает обнаружить асимметрии, указывающие на возможную мышечную атрофию.
Пальпацию. Представляет собой тактильное обследование плеча. Она позволяет определить участки боли или местного увеличения температуры.
Измерение диапазона движения и силы. Это может помочь определить степень ограничения мобильности и слабость мышц.
Тесты на импингмент-синдром. Это особые тесты, позволяющие выявить ущемление в суставе, приводящее к боли и ограничению движений.

В некоторых случаях может потребоваться проведение биопсии, артроскопии, термографии, ультрасонографии, радионуклидного анализа, или пункции синовиальной сумки.

Особенности строения: анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав – это крупнейший шарнирный сустав в человеческом теле. Он состоит из головки плечевой кости, лопатки и ключицы. Эти части образуют глено-гумеральный сустав, обеспечивающий основное движение плеча.

Плечевой сустав укреплен тремя связками, которые прикрепляются к области анатомической шейки соответствующей кости и хрящевому ободку. Эти связки усиливают переднюю часть капсулы сустава, делая ее более устойчивой. Кроме того, плечевой сустав включает в себя мощную клювоплечевую связку, которая по своей структуре похожа на волокнистую ткань капсулы. Она распространяется от большого бугра плечевой кости до клювовидного отростка.

На верхушке плечевого сустава находится клювоакромиальная связка. Вместе с клювовидным и акромиальным отростком она образует арку плеча. Она играет защитную роль, ограждая сустав сверху и способствует плавности движений плеча при поднятии руки вперед и в стороны выше уровня пояса. Когда рука поднимается выше пояса, активизируется работа лопатки.

Сустав обеспечивает широкий диапазон движений: вращение, отведение, приведение, поднятие и опускание руки. При этом важную роль в обеспечении его стабильности и подвижности играют мышцы плечевого пояса и связки.

Разновидности операций

Среди операций можно выделить артроскопическую и открытую хирургию, а также эндопротезирование. Замена плечевого сустава проводится в наиболее тяжелых случаях.

Инновации в медицине: малоинвазивные методы лечения

Среди малоинвазивных методов можно выделить артроскопию плечевого сустава. Подготовка к операции начинается со сдачи анализов, прохождения ЭКГ и флюорографии. Также требуется сдать кровь на анализ.

Перед самим вмешательством специалист вводит регионарную анестезию. Укол обычно ставится в основание шеи или вдоль нервов, обслуживающих плечевой сустав. В определенных случаях, для облегчения дискомфорта во время операции врачи сочетают анестезию с седативами. Операция выполняется в двух разных позах: полусидячем положении или лежа на боку.

Во время хирургии сначала вводится специальная жидкость, которая расширяет суставное пространство. Таким образом обеспечивается лучший и более четкий обзор. Затем делаются небольшие проколы (от одного до трех), в один из которых вводится артроскоп. Через другие проколы вводятся малые инструменты для выполнения операции. По окончании вмешательства хирург накладывает швы или специальные клеевые ленты. Это позволяет аккуратно сблизить раны и защитить место операции мягкой бинтовой повязкой. Обычно вмешательство не занимает более 1 часа.

Определение стратегии лечения

Принятие решения о необходимости эндопротезирования плечевого сустава основывается на ряде медицинских показаний. Они включают в себя:

Артроз. При этом заболевании дегенеративные изменения в суставе приводят к значительной боли и ограничению движения.
Ревматоидный артрит. Воспаление и повреждение сустава происходят на фоне аутоиммунного процесса.
Переломы головки плечевой кости (актуально для пожилых людей). Операция проводится, когда консервативное лечение или восстановительная хирургия неэффективны.
Асептический некроз головки плеча. Потеря кровоснабжения приводит к смерти костной ткани.
Некоторые врожденные или приобретенные аномалии сустава, которые не поддаются другим методам лечения.

Операция обычно рекомендуется, когда стабильность сустава нарушена или если боль, возникающая при каждом движении, не может быть устранена с помощью нехирургических методов.

Когда вмешательство противопоказано

Противопоказания бывают а абсолютными и относительными. Абсолютные противопоказания включают в себя:

Активное инфекционное заболевание, в том числе и в области предполагаемой операции;
Сепсис или общую инфекцию в организме;
Обострение неинфекционных заболеваний;
Неуправляемую хроническую почечную или сердечную недостаточность;
Наличие воспаления в месте предполагаемого оперативного вмешательства;
Неликвидированные очаги хронической инфекции в других местах тела;
Неустойчивый сахарный диабет.
Паралич или значительная слабость мышц плеча.

К относительным противопоказаниям следует отнести высокий риск анестезии из-за сопутствующих заболеваний. Операция не проводится на фоне нарушения свертываемости крови, сердечной и почечной недостаточности в состоянии частичной компенсации, постоянной мерцательной аритмии и ожирения III степени с индексом массы тела (ИМТ) больше 40 или весом более 120 кг.

Разновидности вмешательства

В процессе эндопротезирования плечевого сустава используются различные подходы, выбор которых зависит от специфики заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

Тотальное

Это наиболее распространенный метод, при котором все структуры сустава, включая головку и впадину, полностью заменяются. Протез плечевого сустава с шаровидной головкой устанавливается в костный канал, заменяя суставную головку, а пластмассовый элемент, имитирующий хрящ, помещается вместо впадины. Однако после этой процедуры с тотальным протезом плечевой кости могут возникнуть осложнения — например, ограниченная подвижность и болевой синдром.

Поверхностное

При минимальном повреждении головки кости вместо полной используется поверхностная замена. При этом предполагается удаление только хрящевой поверхности кости, которая затем заменяется эндопротезом.

Однополюсное

Когда необходимо заменить только часть сустава, проводится гемипротезирование. При этом врач удаляет только головку кости или впадины лопатки.

Как подготовиться

Перед вмешательством проводится комплексное диагностическое обследование. Оно включает в себя:

общие анализы крови и мочи;
проверку на наличие инфекций (ВИЧ и гепатит, ЭКГ);
рентген сустава.

Для детального планирования операции врачу часто требуются результаты КТ или МРТ .

На основании результатов обследования, а также с учетом возраста пациента, степени тяжести заболевания и уровня физической активности, специалист выбирает наиболее подходящий тип протеза.

Особенности вмешательства

Процедура эндопротезирования плечевого сустава — это сложный хирургический процесс, который включает в себя ряд шагов и требует госпитализации на 5-7 дней. Этапы этого процесса:

перенос пациента в операционную;
введение анестетика;
хирургическое вмешательство;
установка протеза;
реабилитация.

В зависимости от степени повреждения сустава операция выполняется традиционным или малоинвазивным способом. После этого доктор готовит операционное поле, отделяет мышцы (для доступа к суставу), удаляет поврежденные участки и устанавливает протез. После этого мышцы и сухожилия восстанавливаются и рана заживляется.

Реабилитационный процесс

Реабилитация после эндопротезирования плечевого сустава включает в себя физическую терапию, управление болевым синдромом, следование медицинским указаниям и постепенное увеличение активности.

После оперативного вмешательства пациент проводит в стационаре около 12 дней, а швы удаляют через неделю. На ранних этапах руку поддерживает косыночная повязка, но уже к третьему дню пациент может начать делать обычные движения. Врач назначает упражнения для укрепления мышц и восстановления диапазона движений.

Спустя 3 месяца пациенты возвращаются к обычному образу жизни. Носить косыночную повязку нужно около 3 недель, а ограничения по физической активности соблюдаются примерно 1,5 месяца.

Разновидности эндопротезов и их стоимость

Выбор эндопротеза плечевого сустава обусловлен множеством факторов — в частности, возрастом и общим состоянием здоровья пациента. Имплантаты различаются по:

материалам (металл, пластик, керамика);
конструкции (бывают полными и поверхностными);
методам фиксации (бывают цементными и бесцементными).

Также протезы бывают анатомическими (максимально имитирующими естественную структуру плеча) и реверсивными (используются при неработающей вращательной манжете). Анатомические имплантаты требуют неповрежденной вращательной манжеты, а реверсивные устанавливаются в случаях потери стабильности.

Гемипротезы (однополюсные импланты) заменяют только одну часть сустава. Они бывают поверхностными и штыревыми. Еще они бывают цельными или модульными (в этом случае возможна индивидуальная подгонка).

Крепление протеза к кости бывает бесцементным (через «вколачивание») и цементным (с использованием специального раствора). Ревизионное эндопротезирование при обширном поражении тканей или сильном разрушении кости требует специального протеза, который компенсирует функциональные дефициты мышц.

эндопротезирование плечевого сустава рентген

Какова стоимость

Стоимость вмешательства колеблется исходя из выбранного протеза, самой операции и реабилитации. В среднем его цена составляет 140 000 рублей.

Что касается ревизионных операций, стоимость удаления плечевого эндопротеза зависит от срочности вмешательства. Обычно оно стоит дешевле первичного вмешательства.

Особенности вмешательства по квоте

Квота на эндопротезирование плечевого сустава является специальным разрешением, позволяющим пациенту пройти операцию бесплатно. Ее получение требует подачи заявления и прохождения медицинского обследования. Критерии квоты учитывают возраст, степень поражения сустава, общее здоровье пациента и социальные факторы.

Для ее оформления пациентам следует обратиться в свою местную поликлинику и взять направление. Затем, предоставив необходимые документы в местный орган здравоохранения, человек получает талон на бесплатное лечение.

Donald H. Lee, MD, “OPERATIVE TECHNIQUES:SHOULDER AND ELBOW SURGERY”, 2019.
Архипов С. В. Кавалерский Г. М., “Хирургия плечевого сустава”, 2015.
STEPHEN S. BURKHART, MD, “A TRAIL GUIDE FOR THE ARTHROSCOPIC SHOULDER”SURGEON, 2015.

Автор статьи