Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава – это повторное хирургическое вмешательство, предполагающее удаление протеза, переставшего выполнять свои функции, и установку нового. Подобная замена рассматривается как более сложная и часто непредсказуемая операция по сравнению с первичной установкой и требует не только скрупулезного выбора протеза, но и колоссального мастерства оперирующего хирурга. В ревизионном протезировании нет стандартных шаблонов. Замена конструкции для каждого пациента проводится по индивидуальному сценарию.

Показания к проведению операции

Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава требуется, если первично установленная конструкция утрачивает опорную и двигательную функции. Операция необходима, когда пациент не может полноценно двигаться и вынужден менять образ жизни. Это происходит по ряду причин.

Первая и наиболее частая – износ конструкции. Это естественное состояние, неизбежное, когда подходит к концу срок службы эндопротеза. Как правило, первым выходит из строя полиэтиленовый вкладыш, который фиксируется в вертлужной впадине. Полимерный материал склонен к истиранию из-за постоянного трения с металлической или керамической головкой, а при сильном истончении может лопнуть.

Вторая причина для операции – нестабильность вертлужного компонента, когда чашка проворачивается в ложе, или бедренного компонента, когда ножка проседает или совершает ротационные движения.

На износ или нестабильность конструкции указывают:

• болевой синдром;
• нестабильность при ходьбе;
• сложности с отведением ноги;
• изменение походки.

Повторное эндопротезирование тазобедренного сустава также проводится по причинам, связанным не с функционированием конструкции, а с травмами опорно-двигательного аппарата. Операция необходима при:

• вывихе головки;
• перипротезных переломах;
• перипротезном инфицировании.

В группе риска пациенты с диагностированными патологиями костной ткани, например, остеопорозом, а также вредными привычками и лишним весом.

Устройство ревизионных протезов

Ревизионный протез по своей форме в точности повторяет естественный ТБС. Он состоит из четырех основных компонентов:

• головка бедра;
• вертлужная чашка;
• вкладыш;
• ножка бедра.

При ревизии тазобедренного сустава используются три типа протезов – цементные, бесцементные и комбинированные. Каждый вариант имеет свои ключевые особенности.

Цементный искусственный сустав фиксируется на полимерный (метилметакрилатный) материал – цемент. Подобные конструкции оптимальны для возрастных пациентов с патологиями костной ткани.

Бесцементные протезы рекомендованы молодым людям со здоровым опорно-двигательным аппаратов в целом. Фиксация осуществляется с помощью шурупов, а особая шероховатая поверхность материала обеспечивает постепенное прорастание в нее собственной костной ткани для максимальной стабильности в будущем.

Комбинированный вариант предполагает смешанный тип установки, когда вертлужная чашка фиксируется шурупами, а ножка бедра – с помощью полимерного цемента.

При повторной замене тазобедренного сустава крайне важно безошибочно подобрать оптимальную конструкцию, которая обеспечит стабильность, перекроет все имеющиеся дефекты и позволит по максимуму сохранить собственную костную ткань.

Стандартный срок службы протеза

Назвать точный срок службы импланта и предположить, когда потребуется повторное эндопротезирование, невозможно. Длительность эксплуатации напрямую зависит от материалов, использующихся при изготовлении конструкции.

Так, протезы с металлическими элементами быстрее выходят из строя из-за существенного трения между деталями. Дольше всего служат конструкции керамика-полиэтилен. Их срок эксплуатации без ревизионной операции тазобедренного сустава может достигать 30 лет.

На срок службы эндопротезов влияют:

• возраст пациента и сопутствующие патологии;
• индекс массы тела;
• образ жизни и уровень физической активности;
• качество импланта и технология эндопротезирования.

Чтобы продлить срок эксплуатации и избежать ревизии эндопротеза тазобедренного сустава, нужно следить за весом, не допуская ожирения, отказаться от долгой ходьбы, не поднимать тяжести, аккуратно выполнять любые движения, сопряженные с нагрузкой на ТБС, а также защищаться от инфекций и своевременно устранять воспаление.

Подготовка к операции

Обязательный этап предоперационной подготовки перед заменой эндопротеза тазобедренного сустава на другой – тщательная диагностика. Пациенту назначается КТ с шумоподавлением. Методика позволяет достоверно оценить объем костной ткани вокруг импланта и увидеть косвенные признаки нестабильности. В качестве дополнительных диагностических процедур выполняются обзорная рентгенограмма и МРТ.

Также перед ревизией тазобедренного сустава хирургом проводится провокационная проба. Врач пытается механически вырвать бедренную ножку или выбить чашку, чтобы оценить стабильность конструкции. Этот тест позволяет вычислить все уязвимые места протеза и избежать еще одного вмешательства.

Особенности ревизионной операции

Объем вмешательства определяется в индивидуальном порядке.

Если все основные части протеза не повреждены и продолжают выполнять свои функции, то проводится не полное ревизионное эндопротезирование, а операция по замене двух элементов – полиэтиленового вкладыша и головки, которая может деформироваться из-за трения. В этом случае пациент быстро восстанавливается и возвращается к привычной жизни.

Если причиной операции становится нестабильность, то производится замена поврежденного опорного компонента – бедренного либо вертлужного. Это более сложное вмешательство, предполагающее длительную реабилитацию из-за неизбежного повторного механического повреждения костной ткани.

Самые сложные операции проводятся при перипротезных переломах, причиной которых могут становиться падения. Костная ткань повреждается, а сам протез, особенно если он изготовлен из металла, остается неизменным. Это чревато объемной кровопотерей и, как следствие, угрожает жизни. В подобных ситуациях хирурги используют конструкции, позволяющие компенсировать дефицит костной ткани.

Послеоперационный период

Восстановление после хирургического вмешательство проходит в условиях стационара под наблюдением медперсонала. В первые сутки осуществляется непрерывный мониторинг жизненных показателей: пульса, артериального давления, уровня оксигенации. Вставать с постели и двигаться запрещено.

Для предотвращения вывиха после ревизионного протезирования тазобедренного сустава ноги пациента фиксируются в разведенном положении мягкой клиновидной распоркой. Для профилактики ранних осложнений выполняются инъекции антибиотиков, обезболивающих, противовоспалительных и антитромботических препаратов.

Реабилитация

Индивидуальная реабилитационная программа разрабатывается хирургом на основе данных послеоперационной рентгенограммы и объема вмешательства. Чем сложнее проведенная операция, тем длительнее восстановительный период. После замены износившегося или лопнувшего вкладыша пациент практически сразу может восстанавливать двигательную активность. Если проводилось полное удаление эндопротеза тазобедренного сустава, потребуется исключить нагрузку на ногу и использовать для опоры костыли. В тяжелых случаях реабилитация может занять до года.

Стоимость ревизионного эндопротезирования

Стоимость ревизии тазобедренного сустава зависит от совокупности факторов, включающих объем хирургического вмешательства, сложность операции, тип устанавливаемого протеза.  

Возможные осложнения

Чем масштабнее объем операции, тем выше риск осложнений. После повторного протезирования ТБС возможны:

1. Тромбоз. Это формирование в полости вен тромбов – кровяных сгустков, замедляющих ток крови. Если подобный сгусток отрывается и попадает в легочную артерию, развивается угрожающее жизни состояние – тромбоэмболия. Заподозрить тромбоз можно по болезненности и отекам. Снизить риск этого послеоперационного осложнения позволяет использование компрессионных чулков или инъекции низкомолекулярных гепаринов. 
2. Тромбофлебит. Это заболевание, сопряженное не только с формированием кровяных сгустков, но и с воспалением венозных стенок. Его клинические признаки – острая боль в ногах, локальное повышение температуры, отечность. 
3. Инфицирование. Риск присоединения инфекции при повторной операции по замене сустава выше, чем при первичной установке импланта. Признаки воспалительного процесса могут проявляться как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. В качестве превентивной меры всем пациентам назначается курс антибиотикотерапии. 
4. Оссифицирующий миозит. Это травма мышечной ткани, сопровождающаяся формированием в глубине волокон зоны кальцификации. Очаг окостенения образуется, как правило, на участке, где произошло кровоизлияние. Патология сопровождается тупыми болями и ограничением подвижности. Считается, что склонность к оссифицирующему миозиту имеет генетическую предрасположенность. 
5. Вывих головки протеза. Смещение фрагментов конструкции возможно при игнорировании правил реабилитации, когда пациент возвращается к привычному уровню нагрузок до полного восстановления тканей. 

Наиболее распространенное осложнение – кровопотеря, неизбежная при открытой операции на суставе. В экстренных случаях может потребоваться переливание крови. Пациентам, готовящимся к удалению конструкции и установке новой, рекомендовано аутодонорство, как наиболее безопасный способ подготовить кровь для переливания.

Результаты исследований у пациентов после операции

По данным клиник и статистике исследовательских работ, доля ревизионного эндопротезирования составляет от 15 до 20% от общего числа операций, проводимых на тазобедренных суставах. Порядка 80% повторных хирургических вмешательств заканчиваются благополучно – пациент полностью восстанавливает подвижность и возвращается к привычному качеству жизни.