Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

Это повторная операция на суставе, где ранее уже стоял искусственный протез. Ее задача — заменить изношенные или сместившиеся компоненты, закрыть костные дефекты, вернуть опору ноги и уменьшить боль. Ревизия отличается от первичной замены тем, что хирург работает в условиях старого импланта, рубцовых тканей и потери кости. Это требует специальных инструментов, модульных систем и опыта команды.

Ревизия показана пациентам с болью при ходьбе и в покое, с повторными вывихами, с признаками асептического расшатывания, при перипротезной инфекции и переломах вокруг импланта. По функции ожидания реалистичные цели: стабильная ходьба без трости или с минимальной опорой. Боль обычно снижается значительно, но у части пациентов дискомфорт при нагрузке возможен в ранних месяцах.

Показания к ревизии

Чаще всего это:

• Боль и снижение функции после периода благополучия.
• Нестабильность сустава и повторные вывихи головки.
• Асептическое расшатывание компонентов и износ полиэтиленового вкладыша.
• Перипротезная инфекция, острая или хроническая.
• Переломы бедренной кости вокруг ножки, иногда со смещением.

Дополнительные показания встречаются реже, но важны:

• Непереносимость материалов (аллергия, металлоз).
• Выраженная потеря костной ткани вертлужной впадины или бедренного канала.
• Ошибки позиции компонентов при первичном эндопротезировании.
• Различие длины конечностей с нарушением походки.
• Механическая поломка элемента протеза.

В каждом из этих случаев задача ортопеда — понять источник проблемы и подобрать решение: от изолированной замены вкладыша до полной смены системы с пластикой костной ткани.

Признаки нарушения работы эндопротеза

Пациентов настораживают простые сигналы:

1. Боль при нагрузке и в покое, особенно ночная.
2. Ощущение «щелчка», подвывиха или смещения.
3. Укорочение или удлинение ноги, новые проблемы с обувью.
4. Ограничение движений, «заклинивание» при попытке встать.
5. Признаки инфекции: покраснение, свищ, выделения, температура.

Важно не терпеть. Своевременная диагностика позволяет спланировать вмешательство и уменьшить риск больших реконструкций.

Срок службы и факторы износа

Протез не вечен, но современные пары трения служат дольше. На долговечность влияют:

• Пара трения. Керамика-керамика или керамика-полиэтилен высокого класса изнашиваются медленнее.
• Точность установки компонентов. Небольшая ошибка углов повышает износ и риск вывиха.
• Состояние кости и тип фиксации. В ряде случаев лучше бесцементные конструкции, в других — цементные или гибридные.
• Масса тела и уровень активности. Чем выше ударные нагрузки, тем быстрее износ поверхностей.

Чтобы продлить срок службы эндопротеза, держите вес под контролем и занимайтесь физической активностью, своевременно предупреждайте инфекции (включая стоматологические), проходите плановые осмотры с рентген-контролем по графику и избегайте экстремальных нагрузок и резких скручиваний.

Даже при хорошем самочувствии контрольные снимки раз в 1–2 года помогают поймать износ на ранней стадии.

Устройство и виды ревизионных имплантов

Ревизионные системы гибкие и модульные. Это позволяет подобрать решение под конкретный дефект.

• Длинные ножки с диафизарной фиксацией. Уходят глубже в бедренный канал и опираются на плотную кость.
• Аугменты и кейджи. Заполняют дефекты вертлужной впадины, восстанавливают центр вращения.
• Ревизионные чашки. В том числе чашки двойной мобильности, которые снижают риск вывиха у пациентов с нестабильностью.
• Тип фиксации. Цементные, бесцементные или гибридные опции. Выбор зависит от качества кости и задачи операции.
• Увеличенные головки и специальные вкладыши. Дают больший «запас» стабильности и уменьшают механический риск вывиха.

В ВМП Медицине используются импланты зарубежных брендов, прошедших международные исследования. Это обеспечивает надежную фиксацию и предсказуемые результаты у больных с различными исходными состояниями.

Диагностика и предоперационная подготовка

Ключевой шаг — понять, почему первичное вмешательство потеряло эффективность.

1. Рентген в двух проекциях. Базовый метод, показывает позицию компонентов и грубые дефекты.
2. КТ с 3D-реконструкцией. Нужна при подозрении на дефицит костной ткани, разрушения краев впадины и канала.
3. Лаборатория. Общий анализ, С-реактивный белок, СОЭ, посевы или ПЦР из сустава при подозрении на инфекцию.
4. Классификация костных дефектов. Часто используется шкала Paprosky для планирования объема реконструкции.
5. 3D-планирование и трафареты. Позволяет подобрать длины модулей и диаметр ножки.

Выбор одноэтапной или двухэтапной ревизии зависит от данных по инфекции, мягким тканям и общей клинической картине. На этапе подготовки корректируют сахар, давление, анемию; при необходимости проводят заготовку крови.

Специфика проведения ревизии

• Снятие компонентов и дебридмент. Удаляют старый протез и патологические ткани, выполняют обработку каналов.
• Восстановление центра вращения. Правильная геометрия уменьшает нагрузку и повышает срок службы.
• Костная пластика. Аутокость или аллокость закрывают дефекты, улучшают фиксацию.
• Навигация и интраоперационный контроль. Компьютерная навигация и рентген делают установку точной.
• Инфекционная ситуация.
  • Одноэтапная ревизия: удаление, санация и установка нового протеза за одну операцию у тщательно отобранных пациентов.
  • Двухэтапная: сначала удаление и спейсер с антибиотиком, затем имплантация после стихания инфекции.

В ВМП Медицина вмешательства выполняются малотравматичными способами, с бережным отношением к мягким тканям. Это ускоряет восстановление и снижает риск послеоперационной нестабильности.

Профилактика осложнений

Профилактика осложнений включает комплекс мер, которые заметно снижают частоту ранних проблем: строгую антисептику операционного поля, антикоагуляцию по индивидуальному риску для предупреждения тромбоза, продуманный выбор компонентов с меньшим риском вывиха (например, увеличенные головки, чашки двойной мобильности), профилактику гетеротопической оссификации НПВС или, при показаниях, лучевой терапией, а также раннюю мобилизацию, использование компрессионного трикотажа и дыхательные упражнения.

Послеоперационный период

Режим определяется объемом реконструкции и качеством фиксации. В быту действуют простые правила: высокая посадка, избегать резких вращений в первые недели — это снижает риск вывиха.

Опора на ногу обычно разрешается рано с постепенным наращиванием нагрузки. Уход за раной, перевязки и сроки снятия швов оговариваются заранее. План визитов: примерно через 2 недели, 6 недель, 3 месяца и далее по графику. При инфекционных ситуациях проводят лабораторный мониторинг.

Реабилитация

ЛФК начинается в первый день. Сначала дыхание, изометрия, затем ходьба с опорой.

• Этап 1. Обучение стоять и садиться, тренировка походки по ровной поверхности.
• Этап 2. Укрепление абдукторов, стабилизаторов корпуса, работа на баланс.
• Этап 3. Лестницы, бытовые навыки, возвращение к работе с учетом профессии.

Критерии восстановления: уменьшение боли, рост объема движений, уверенная походка без хромоты. К спорту возвращаются постепенно, предпочтительны низкоударные нагрузки: плавание, велотренажер, скандинавская ходьба. Индивидуальный план реабилитации формируют врачи-реабилитологи и инструкторы ЛФК.

Возможные осложнения

Своевременное обращение при боли, повышенной температуре или выделениях из раны позволяет решить проблему без потери результата. Любое хирургическое вмешательство имеет риск, хотя меры профилактики его снижают. К возможным осложнениям относят:

• Тромбоз глубоких вен и ТЭЛА.
• Перипротезная инфекция, особенно при тяжелых сопутствующих заболеваниях.
• Вывих и нестабильность, чаще в ранний период.
• Перипротезный перелом.
• Различие длины конечностей.
• Гетеротопическая оссификация.

Противопоказания

Абсолютные: неконтролируемая инфекция, тяжелая декомпенсация сердца, легких, почек.

Относительные: морбидное ожирение, активное курение, выраженный дефицит мягких тканей, неконтролируемый сахарный диабет.

Временные: острая респираторная инфекция, обострение хронической болезни, свежие кожные воспаления в области вмешательства.

Стоимость ревизионного эндопротезирования

Ревизия сложнее и дольше первичного протезирования, поэтому «вилка» стоимости шире. На цену влияют (точную смету и план операции формируют после диагностики):

• Ревизионные импланты, аугменты, модули, цемент с антибиотиком.
• Время операционной, расходные материалы, инструменты для извлечения компонентов.
• Лаборатория, микробиология, КТ, анализы до и после.
• Стационар, анестезия, послеоперационная терапия и реабилитация.

Результаты и прогноз

По данным клинической практики, современные ревизионные системы показывают высокую выживаемость. При асептической ревизии к бытовой активности большинство возвращается в пределах 6–12 недель. После инфекционных случаев сроки дольше, но с правильной тактикой восстановление стабильное. Факторы хорошего исхода: точная установка компонентов, качественная фиксация, закрытие костного дефекта, дисциплина реабилитации и контроль факторов риска.

Таблица: тип фиксации и типичная клиническая ситуация

Тип фиксации	Когда обычно выбирают
Бесцементная ревизионная ножка/чашка	Хорошее качество диафизарной кости, необходимость надежной механической стабилизации без цемента
Цементная или гибридная конструкция	Слабая кость метафиза, необходимость заполнения дефектов и быстрой стабилизации, сложные случаи у пациентов старшего возраста

Практические детали и подход ВМП Медицина

Операции проводятся по международным стандартам ортопедии и травматологии. Там, где возможно, используем малоинвазивные доступы и техники, что снижает травму мягких тканей и ускоряет восстановление. Применяется компьютерная навигация и для точной установки компонентов. В арсенале — импланты ведущих зарубежных производителей, включая решения для нестабильности и чашки двойной мобильности.

Ревизии выполняют: Ткалин Артем Николаевич и Пономарев Тимофей Викторович. У врачей большой опыт реконструкций при асептическом расшатывании, инфекциях, повреждении компонентов и переломах.

Записаться на консультацию

Если вы замечаете признаки нестабильность, боль или различие длины ног, не откладывайте. Запишитесь на прием в ВМП Медицина: мы разберем причины, объясним методы лечения и предложим план вмешательства.

Отзывы ВМП Медицина после ревизии тазобедренного сустава