Ревизионное эндопротезирование коленного сустава

Ревизионное эндопротезирование коленного сустава — это повторная операция, когда ранее установленный имплант нуждается в замене полностью или частично. Цель вмешательства одна и та же во всех случаях: вернуть безболезненную опору и движения, насколько это возможно по состоянию кости и мягких тканей. В статье разобрано, когда ревизия показана, чем она отличается от первичной операции, как проходит подготовка, какие методы используют хирурги и какие сроки реабилитации реалистично ожидать.

Важно помнить, что план лечения всегда индивидуальный. Решение опирается на данные осмотра, рентгена, КТ, анализов и клинический опыт специалистов.

Что такое ревизионное эндопротезирование и чем оно отличается от первичной 

Ревизионная операция выполняется после первичной установки импланта (TKA). Иногда меняют весь протез, иногда только часть компонентов: например, полиэтиленовый вкладыш или один из металлических элементов. Бывает достаточно коррекции баланса мягких тканей и замены вкладыша, если позиция остальных деталей корректная и кость сохранна.

Результаты после ревизии зависят от причин проблемы, запаса кости и состояния связок. Боль уменьшается в большинстве случаев, но сроки восстановления длиннее, чем после первичной операции. Объем движений улучшается, но верхняя планка скромнее, особенно при многократных вмешательствах.

Первичная	Ревизионная
Цель: устранить артроз, боль, вернуть функцию	Цель: исправить поломку, нестабильность, инфекцию
Кость сохранна, ткани мягче	Дефицит кости, рубцы, сложная анатомия
Импланты стандартной констрейнта	Более «жесткие» системы, длинные ножки
Риски умеренные	Риски выше, больше нюансов
Восстановление быстрее	Восстановление дольше, ограничения шире

После ревизии реабилитация обычно занимает несколько месяцев. Первые шаги возможны уже в день операции или на следующий, но к рабочим нагрузкам возвращаются поэтапно.

В каких случаях нужна ревизия

Показания делят на механические и инфекционные. Оценка включает жалобы, рентген и функциональные тесты. Ниже перечислены ситуации, когда ревизионное вмешательство действительно требуется:

• Боль, скованность, потеря функции, ограничение движений после периода «медового месяца».
• Нестабильность в сгибании и разгибании, а также во фронтальной плоскости.
• Асептического характера расшатывание и износ полиэтилена.
• Перипротезная инфекция, подтвержденная лабораторными тестами и аспирацией.
• Перипротезные переломы бедренной или большеберцовой кости.
• Поломка компонентов, включая механические дефекты фиксации.
• Несостоятельность разгибательного аппарата и проблемы с надколенником.

Любое решение принимает хирург травматолог-ортопед после комплексной диагностики. Иногда достаточно заменить один элемент, в других случаях показана полная замена эндопротеза.

Почему повторная операция сложнее

Повторное вмешательство сталкивается с дефицитом кости и рубцовыми изменениями тканей. Риск повреждения связок, нервов и сосудов выше, чем в первичной хирургии. Для надежной фиксации часто используют длинные ножки, конусы или «сливы» для метафиза, а также более высокий уровень констрейнта, чтобы компенсировать слабость связок. Быстрых решений меньше: каждая мелочь важна — от восстановления суставной линии до точной ротации компонентов. Всё это требует опыта, оборудования и четкого плана установки.

Противопоказания к ревизии

Абсолютные противопоказания — это неконтролируемая инфекция в организме и тяжелая декомпенсация системных заболеваний сердца, легких или обмена веществ. Такие состояния сначала стабилизируют, а затем возвращаются к вопросу операции.

Относительные противопоказания включают выраженное ожирение, активное курение, дефицит кожи и мягких тканей, а также очаги инфекции зубов, носоглотки и кожи. Эти проблемы решают до вмешательства.

Временные противопоказания — ОРВИ, обострение хронических болезней, анемия, высокий сахар или давление. Их приводят в норму, далее план ревизии обсуждают повторно.

Обследование и подготовка

Подготовка снижает риски и повышает качество результата.

Что обычно назначают:

• Рентген колена в двух проекциях и длинные снимки оси конечности.
• КТ для оценки костных дефектов и ротации установленных компонентов.
• Лабораторные тесты, маркеры воспаления, аспирация сустава с посевами при подозрении на инфекцию.
• По показаниям — МРТ мягких тканей, особенно разгибательного аппарата и надколенника.

Костные дефекты классифицируют, например, по AORI: простыми словами это карта «потерь» кости. По ней планируют фиксацию: диафизарно ножками, метафизарно конусами или с использованием металлических аугментов. Параллельно идет оптимизация сопутствующих заболеваний, коррекция коагуляции и подготовка к анестезии. Важен отказ от курения минимум за несколько недель до операции: это улучшает заживление тканей.

Устройство и виды ревизионных протезов

Ревизионные системы различаются по уровню констрейнта — то есть «жесткости» стабилизации. От заднестабилизированных и CCK-вариантов до шарнирных конструкций при выраженной нестабильности. Надежность обеспечивают длинные ножки, которые фиксируются в диафизе. При больших дефектах используют металлические аугменты, платформы и специальные решения для надколенника и разгибательного аппарата. Срок службы зависит от качества кости, точности установки, соблюдения рекомендаций и нагрузок. В современных условиях результаты устойчивые на годы, но контроль обязателен.

В ВМП Медицина ревизионные операции проводятся с применением компьютерной навигации и современных методик фиксации. Используются импланты зарубежных брендов. В смежных программах эндопротезирования тазобедренного сустава при нестабильности часто применяют чашки «двойной мобильности», а для колена — шарнирные системы. Операции выполняют опытные хирурги: Ткалин Артем Николаевич и Пономарев Тимофей Викторович.

Тактика при нестабильности без выраженной потери кости

Если компоненты установлены правильно и сидят прочно, а кость сохранна, возможна замена только полиэтиленового вкладыша. Хирург проводит балансировку мягких тканей и добивается корректных зазоров в сгибании и разгибании. При умеренной слабости связок переходят на более высокий констрейнт, оставаясь в пределах сохраненных опорных зон. Такой подход снижает травматичность и ускоряет восстановление функции.

Операция при выраженной потере костной массы

При больших дефектах необходимо восстановить суставную линию, ротацию, ось конечности и стабильность надколенника. В ход идут конусы/«сливы», металлические аугменты, диафизарная фиксация длинными ножками и сборные модульные конструкции. Хирург тщательно проверяет выравнивание и стабильность во всех плоскостях, оценивает работу разгибательного аппарата и скольжение надколенника. От этого зависит и биомеханика, и ресурс эндопротеза.

Операция при инфекционном процессе

Тактика зависит от вида инфекционного процесса, сроков и результатов посевов. Возможны одноэтапная ревизия (удаление, санирование, установка нового протеза сразу) или двухэтапная схема. Во втором варианте сначала проводят удаление компонентов, радикальный дебридмент, устанавливают цементный спейсер — статический или динамический. Назначают таргетную терапию антибиотиками по чувствительности. Повторная имплантация выполняется после негативных контрольных тестов и стабилизации состояния.

Самолечение антибиотиками до аспирации сустава и посевов может испортить картину и отсрочить правильный диагноз. Решение о приеме препаратов принимает врач.

Профилактика осложнений

Профилактика начинается в операционной и продолжается в послеоперационном периоде. Подход строится на рисках конкретного пациента.

• Антибиотикопрофилактика по стандартам и строгий контроль стерильности.
• Антикоагуляция с учетом факторов тромбоза, возраста и анамнеза.
• Выбор уровня констрейнта для снижения риска нестабильности и «вывихов» шарнирных узлов.
• Защита разгибательного аппарата: бережная техника, щадящие нагрузки.
• Профилактика гетеротопической оссификации и продуманная схема обезболивания.

Любые дополнительные процедуры согласуются с хирургом: не стоит использовать непроверенные методы или народное лечение.

Реабилитация после ревизии

Реабилитация дольше, чем после первичной операции. Но план по этапам понятен, и он работает, если соблюдать режим и рекомендации.

Ориентировочные цели по времени:

• 1–7 день: ранняя мобилизация с ходунками, контроль боли и отека, упражнения без нагрузки на сгибательный аппарат.
• 2–6 недель: восстановление движений до безопасного угла, тренировка походки, укрепление квадрицепса, эластическая компрессия и лед.
• 2–3 месяца: переход к трости, расширение бытовой активности, работа над лестницами, стабилизация оси.
• 3–6 месяцев: легкая спортивная активность без ударных нагрузок, возврат к вождению по разрешению врача.

Сроки ориентировочные. Учитывают возраст, исходное состояние, сопутствующие заболевания и вид конструкции. Контрольные осмотры — залог стабильного результата.

Возможные осложнения

Даже идеальная техника не обнуляет риски. Возможны тромбоз глубоких вен и ТЭЛА, перипротезная инфекция, нестабильность, перипротезный перелом, проблемы с надколенником и боль спереди колена. При нарушении режима встречается скованность и вторичные контрактуры. Реже страдает разгибательный аппарат: удлинение или разрыв потребуют повторного вмешательства. Любые необычные симптомы — повод немедленно связаться с хирургом и прийти на осмотр.

Как избежать ревизии эндопротеза

Ключевой фактор — это точная первичная установка и правильный выбор импланта под анатомию и связочный баланс. В дальнейшем многое зависит от пациента: контроль массы тела и сахара, лечение очагов инфекции, умеренные нагрузки и плановые визиты к врачу. Ранние проблемы лучше решать сразу, пока они не превратились в большие дефекты кости и сложные реконструкции. Этот подход подтверждается и данными научно-практических статей, и результатами исследований, накопленных за годы клинической работы в травматологии и ортопедии.

Заключение и как получить помощь

Ревизионное эндопротезирование — сложная, но предсказуемая операция, если есть точная диагностика, грамотная подготовка и опытная команда. В ВМП Медицина ревизии проводятся по современным протоколам, с применением компьютерной навигации, а при необходимости — с использованием конусов, аугментов, диафизарной фиксации и более «жестких» конструкций.

Если после первичной операции появились боль, нестабильность или ограничение движений, не терпеть. Нужен очный осмотр и план восстановления. Консультация хирурга позволит оценить необходимости ревизии и подобрать безопасную тактику.

Операции выполняют хирурги с большим опытом. Пациентов ведут под наблюдением от первого дня до окончания реабилитации. На сайте доступна форма обратной связи и телефон: +7 (495) 973-99-91.