Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав – многоосное чашеобразное сочленение, отвечающее за отведение и приведение, сгибание и разгибание бедра. На этот сустав в течение всей жизни приходится колоссальная нагрузка. Из-за перенесенных травм или аномалий структуры собственная костная ткань может разрушаться, что потребует ее хирургического удаления. При замене всех элементов ведут речь о тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава – полноценной полостной операции с длительным восстановительным периодом, однако дающей возможность полностью восстановить подвижность.

Что такое тотальное эндопротезирование ТБС

Полное, или тотальное, эндопротезирование – хирургическое вмешательство, цель которого сводится к удалению всех поверхностей, утративших свои функции, и замене их на искусственные, выполненные из современных материалов, таких как керамика, металл или пластик. Установленный протез впоследствии берет на себя все функции своего естественного предшественника. Он помогает удерживать тело в пространстве и обеспечивает достаточную для привычного качества жизни амплитуду движений.

В ходе операции поврежденная головка бедра иссекается. На ее месте устанавливается искусственный элемент, который крепится на штифте в предварительно подготовленном канале внутри кости. Тотальный эндопротез тазобедренного сустава при соблюдении техники фиксации и выполнении всех врачебных рекомендаций после замены служит долго – минимум 10-15 лет. Большинство пациентов, перенесших операцию, пользуются одним и тем же имплантом на протяжении всей жизни. В редких случаях при преждевременном износе, выходе из строя или перипротезных переломах проводится повторное, или ревизионное, протезирование – более сложная и длительная операция.

Анатомия тазобедренного сустава

Здоровый ТБС устроен по типу «шар в гнезде», где «шар» – это головка бедренной кости, а роль «гнезда» выполняет вертлужная впадина, имеющая форму углубленной чаши. Подобная анатомия позволяет свободно совершать полный спектр движений. Соприкасающиеся части сустава покрыты тонким слоем хрящевой ткани. Он защищает кости от чрезмерного трения и предостерегает ранний износ ТБС.

Если хрящ повреждается, что часто диагностируется при артритах, пациента беспокоят боли в суставе, как при движении, так и в покое, характерный хруст при отведении ноги, усугубляется асимметрия конечностей. Дискомфорт и болезненность становятся причиной малоподвижности и отказа от привычного образа жизни. При этом самостоятельно или при консервативном лечении неприятные симптомы не угасают. Напротив, костная ткань без хрящевой защиты становится уязвимой и начинает постепенно разрушаться. Единственным выходом становится операция по замене ТБС.

Причины для проведения тотального эндопротезирования

Прямые показания к проведению операции – жалобы пациента на боли и потерю подвижности при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Указанные симптомы могут свидетельствовать о патологиях опорно-двигательного аппарата, таких как:

• ревматоидный артрит,
• артрит на фоне перенесенных травм;
• остеоартрит;
• аваскулярный некроз;
• врожденная дисплазия ТБС;
• болезнь Педжета.

К операции также прибегают при механических повреждениях – при смещенных переломах шейки бедра на фоне удара или падения. Тотальное эндопротезирование – общепринятый и высокоэффективный метод лечения патологий ТБС, однако решение об объеме хирургического вмешательства всегда принимается индивидуально в зависимости от степени повреждения тканей, возраста, сопутствующих патологий и привычного уровня активности пациента.

Клиническая картина показаний к операции

Стандартные признаки патологий – боль и затрудненное движение, однако каждое состояние отличается своими нюансами:

1. Перелом шейки бедра. Пациент не может передвигаться. Каждая попытка подняться или опереться на ногу сопровождается болью, которая иррадиирует в спину, ягодицы, пах. 
2. Остеоартрит. При попытках отведения или приведения сустава слышится хруст и ощущаются щелчки. Боль распространяется на всю область бедра. 
3. Ревматоидный артрит. Движение сопровождается болезненными ощущениями, а после отдыха возникает чувство скованности. 
4. Аваскулярный некроз. Болезни свойственны дискомфорт, хруст и щелчки. Боль охватывает не только тазобедренный сустав, но и спускается к колену.
5. Болезнь Педжета. Из-за деформации костной ткани беспокоят постоянные боли. Характерны частые переломы и трещины.

Для уточнения диагноза проводится инструментальная диагностика. Одним из наиболее точных, быстрых и доступных методов исследования признан рентген.

Противопоказания к хирургическому вмешательству

Решение о необходимости полной замены разрушенного сустава на искусственную конструкцию принимается индивидуально на предварительной консультации. Ограничить врача могут возможные противопоказания.

Абсолютные:

• злокачественные опухоли в месте предполагаемой фиксации элементов искусственного ТБС;
• нейрогенная артропатия;
• сепсис;
• инфицирование тканей сустава.

Относительные:

• неврологические расстройства;
• недостаточность близлежащих мышечных волокон;
• патологии, способствующие быстрому разрушению костной ткани;
• кожные инфекции;
• острые воспалительные процессы.

Диагностический этап перед операцией

Пациентов с болями и скованностью движений ожидает первый этап подготовки к хирургическому вмешательству – дифференциальная диагностика. Задача врача – определить истинную причину симптоматики, так как сходные признаки могут провоцироваться иными патологиями опорно-двигательного аппарата, в частности повреждениями позвоночника.

Консультация оперирующего хирурга складывается из нескольких элементов:

• опрос пациента с целью выявления основных жалоб;
• анкетирование для получения информации о ранее перенесенных травмах или заболеваниях;
• объективное наблюдение за пациентом с упором на осанку, состояние мышечного тонуса;
• физикальный осмотр стоя, лежа, при ходьбе;
• тест Тренделенбурга для оценки силы ягодичных мышц.

Еще один важный элемент предоперационного терапевтического этапа – посильная физическая активность. Ожидание операции по замене ТБС может затянуться на длительный период. Специальные комплексы упражнений, разработанные для пациентов с патологиями опорно-двигательного аппарата, обеспечат сохранение подвижности и помогут уменьшить дискомфорт.

Инструментальные методы исследования

В большинстве клинических случаев для принятия решении о необходимости операции по эндопротезированию тазобедренного сустава достаточно рентгенологического исследования. На снимках ТБС будет четко виден объем повреждений костной ткани. В качестве дополнительных методов при возникновении сомнений пациенту могут быть рекомендованы МРТ или КТ.

Хирургические методы лечения

Если хирург принимает решение о необходимости тотальной замены собственного поврежденного ТБС, пациент начинает подготовку к операции. Необходимо заранее пройти обследование, исключить противопоказания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава и определиться с моделью импланта.

Сегодня на рынке продукции для ортопедической хирургии представлено множество вариаций из биосовместимых материалов с высокотехнологичными покрытиями. Все они быстро приживаются, не отторгаются организмом, не вызывают аллергии и служат долго.

Основные хирургические подходы

При выполнении тотальной артропластики тазобедренного сустава чаще используются два основных способа доступа:

1. Задний. Его преимущества – наилучший обзор вертлужной впадины и защита окружающей сустав мускулатуры от повреждений.
2. Передний. Характеризуется минимальным уроном связкам и мышцам. Отличается сокращенным восстановительным периодом.

Возможны и комбинированные техники, например передненаружный или заднебоковой доступ. Развитие технологий позволяет уменьшать объемы вмешательства и проводить операции малоинвазивными способами не со стандартным разрезом 20 см и более, а с двумя небольшими по 6-8 см. Такая тактика позволяет значительно сократить и облегчить реабилитацию.

Ход операции

Первый этап – обезболивание. Возможны два варианта – спинальная анестезия с порционной подачей препарата через установленный в области позвоночника катетер или внутривенный общий наркоз с непрерывным мониторингом жизненных показателей.

Стандартные этапы операции по замене сустава:

1. Осуществление прямого доступа к ТБС по выбранной хирургом технологии.
2. Извлечение поврежденной головки и шейки.
3. Обработка вертлужной впадины специальными фрезами – полное удаление изношенной хрящевой ткани и формирование впадины для импланта.
4. Установка искусственного вертлужного компонента. Его фиксация выбранным способом.
5. Подготовка (расширение) костного канала.
6. Установка бедренного компонента.
7. Установка искусственной головки и финальная сборка эндопротеза.
8. Послойное ушивание раны.
9. Установка дренажа на сутки.

Далее пациент переводится в послеоперационную палату и остается под наблюдением врачей для контроля возможных осложнений.

Послеоперационные осложнения

Тотальное эндопротезирование сопряжено с осложнениями в 2-10% случаев. Основные неприятные последствия для пациента:

• тромбоз;
• тромбофлебит;
• легочная эмболия;
• кровотечения;
• воспаление или нагноение раны;
• металлоз – патологическая воспалительная реакция организма на выброс ионов металлов;
• вывихи;
• незначительное изменение длины ноги.

Снизить риск послеоперационных осложнений можно. От тромбоза и тромбофлебита защитят компрессионные чулки, от инфицирования раны – полноценный уход за поверхностью кожи, включающий регулярные антисептические обработки. Чтобы уберечься от металлоза, следует выбирать современные модели протезов с покрытиями, предотвращающими выброс ионов, или изготовленные из безопасной для организма керамики. Лучшая защита от вывихов и повторного повреждения ТБС – строгое соблюдение врачебных предписаний и плавное возвращение к привычному ритму жизни.

Меры предосторожности

Ограничения разработаны, чтобы ускорить восстановление и защитить пациента от возможных осложнений, иногда требующих повторной операции. Их точный список зависит от способа доступа.

При заднем доступе

Запрещается:

• внутреннее вращение;
• сгибание более чем на 90 градусов;
• приведение дальше средней линии.

Возврат к привычным нагрузкам возможен не ранее, чем через 1,5-2 месяца после хирургического вмешательства.

При переднем доступе

Абсолютных запретов нет, однако рекомендуется с осторожностью выполнять вращательные движения и избегать чрезмерных амплитуд. На восстановление, как правило, затрачивается 3-4 недели. По истечению этого периода врач разрешает пациенту самостоятельное передвижение.

Виды эндопротезов для полного эндопротезирования ТБС

Все искусственные импланты классифицируются по паре трения – материалам соприкасающихся элементов. Каждое сочетание имеет свои особенности.

1. Керамика-керамика. Биосовместимы и нетоксичны, но отличаются высокой стоимостью и риском образования трещин при падениях. 
2. Керамика-полиэтилен. Не отторгаются организмом и долго служат. При износе полиэтиленового вкладыша возможна малоинвазивная замена одного элемента.
3. Металл-металл. Прочные, но используются редко, так как проникающие в кровоток ионы металлов токсичны.
4. Металл-полиэтилен. Могут оказывать токсическое действие, если металлическая поверхность не обработана специальным покрытием. Крепкие и недорогие.

В основе еще одной классификации – способ фиксации. Первый вариант – цементная на полимерный материал. Второй – бесцементная на шурупы с последующим врастанием костной ткани в шероховатости поверхности импланта. Возможна комбинированная фиксация, когда ножка бедра крепится на цемент, а чашка на шурупы.

Послеоперационная реабилитация

Скорость восстановления зависит от комплекса факторов – метода доступа, исходного состояния пациента, соблюдения рекомендаций, предварительной подготовки к операции.

Течение раннего послеоперационного периода

Первый день: пациент получает рекомендации от хирурга, обучается методам расслабления мускулатуры, выполняет базовые упражнения лежа в постели, может сидеть не более часа и под присмотром специалиста учится ходить с костылями.

Второй день: пациент спокойно сидит, увеличивает дистанцию передвижения по палате, продолжает выполнять самостоятельную гимнастику.

Третий день: пациент продолжает ходить, учится подниматься и спускаться по лестницам, получает заключительные рекомендации и при благоприятном течении восстановительного периода выписывается из стационара.

Течение позднего послеоперационного периода

Первые шесть недель после операции пациент находится под наблюдением врача-ортопеда. Только специалист определяет точный срок, когда будет возможно совершать полный объем движений, ходить без опоры на костыли или трость, управлять автомобилем. В течение этого периода полезны домашние упражнения, а также физиопроцедуры – миостимуляция или водолечение.

Спустя шесть недель после замены сустава в большинстве случаев возвращается нормальный уровень подвижности. Пациент чувствует себя комфортно и уверенно, появляется ощущение равновесия. Для полного восстановления полезно постепенно добавлять адекватные физические нагрузки – ходьбу, плавание.

Квота на операцию по замене тазобедренного сустава

Заменить поврежденный сустав на искусственный при наличии показаний можно бесплатно по квоте. Для этого необходимо подготовить документы и все выписки из медицинской карты, пройти три комиссии и после одобрения получить направление в клинику. Подробнее о порядке получения квоты мы рассказывали в отдельной статье.