Вывих тазобедренного сустава после эндопротезирования

Эндопротез тазобедренного сустава представляет собой искусственный сустава, который состоит из нескольких компонентов: вертлужного компонента и бедренного компонента. Также как и в обычном суставе, при воздействии внешних факторов, может произойти нарушение конгруэнтности, то есть вывих.

Общие сведения о вывихе эндопротеза

Вывих искусственного сустава характеризуется дислокацией и потерей контакта головки бедра с вертлужным компонентом. Занимает второе место среди осложнений эндопротезирования после асептической нестабильности. 2% вывихов приходится на первый год после оперативного лечения. Спустя какое-то время вывих эндопротеза развивается у 5% после первичной операции, а после ревизионного эндопротезирования по некоторым данным может достигать 25%.

В связи с повышением качества имплантатов, усовершенствованием методики эндопротезирования, накоплением опыта у ортопедов частота этого осложнения постепенно снижается при стабильно растущем количестве выполняемых ежегодно операций. Например, согласно статистике журнала «Травматология и Ортопедия России», в Российской Федерации в 2013 году было выполнено 54 тысячи первичных операций по поводу замены тазобедренных и коленных суставов, в 2017 году количество эндопротезирований возросло до 113 тысяч, а к 2019 году составило 147 тысяч.

Причины вывиха головки эндопротеза 

Выделяют 3 группы причин, приводящих к вывиху эндопротеза.

1. Факторы, зависящие от пациента:

• возраст — у пожилых пациентов вывихи встречаются чаще;
• пол — женщины более подвержены этому осложнению;
• масса тела — ИМТ более 40 способствует нестабильности компонентов эндопротеза и повышает риск вывиха;
• высокий рост;
• сопутствующие заболевания — нейромышечные и когнитивные расстройства, нарушения синтеза коллагена;
• гипермобильность суставов;
• несоблюдение рекомендаций врача в послеоперационном периоде;
• повышенные физические нагрузки;
• хирургические вмешательства на тазобедренном суставе, предшествующие эндопротезированию;
• позвоночно-тазовый дисбаланс — заболевания позвоночника приводят к нарушению позвоночно-тазовой биомеханики, что повышает вероятность осложнений;
• травмы.

2. Причины, обусловленные имплантатом:

• диаметр бедренной головки <28 мм;
• однополюсное протезирование с биполярной головкой;
• характеристики ножки бедренного компонента;
• изнашивание компонентов трения (пластиковый вкладыш).

3. Факторы, связанные с хирургом:

• операционный доступ — при выполнении заднего доступа увеличивается риск вывиха тазобедренного эндопротеза;
• неправильное позиционирование компонентов эндопротеза — наклон чашки менее 30° или более 50°, антеверсия <5° или >25°, угол антеторсии менее 5°;
• восстановление мягкотканного покрова.  

В большинстве случаев причины вывиха многофакторны. Чаще случаются при несоблюдении рекомендаций относительно двигательной активности и неправильной установке компонентов искусственного сустава. Адекватный анализ всех групп причин поможет избежать рецидивов в будущем.

Как проявляется вывих тазобедренного имплантата

Основной симптом дислокации головки эндопротеза — выраженная боль. Как правило, появляется внезапно и локализуется в паховой области. Болевой синдром не купируется анальгетиками, не утихает в покое. При попытке подвигать ногой ощущения усиливаются. Помимо болей могут возникать следующие симптомы:

• напряжение мышц бедра и в проекции сустава;
• неестественное положение ноги (нога наружу);
• деформация сустава;
• нога не выполняет опорную функцию;
• укорочение конечности;
• невозможность двигать поврежденной конечностью;
• отек, покраснение кожных покровов в области эндопротеза;
• повышение температуры тела.

Первая помощь при вывихе эндопротеза

Невозможно вправить головку бедра в ацетабулярный компонент самостоятельно. Это состояние требует неотложной медицинской помощи. Поэтому в первую очередь следует вызвать скорую помощь.

До прибытия врача нужно приложить холод к пострадавшему суставу. Пациента необходимо уложить и обеспечить неподвижность поврежденной конечности.

При возникновении вывиха эндопротеза предпочтительно связаться со своим оперирующим хирургом. Если нет возможности обратиться к лечащему врачу, необходимо взять с собой в больницу все медицинские документы, касающиеся эндопротезирования.

Вправление вывиха эндопротеза тазобедренного сустава

Для определения тактики лечения пациенту с подозрением на вывих протеза выполняют рентгенографию тазобедренного сустава в двух проекциях. Это позволяет исключить переломы бедренной кости, определить локализацию головки бедренного протеза. По показаниям могут быть назначены компьютерная, магнитно-резонансная томография.

Если вывих возник впервые и в ходе обследования врач не выявил осложнений, пациенту выполняют закрытую ручную репозицию. Манипуляцию проводят под медицинской седацией. Это позволяет полностью расслабить скелетную мускулатуру. Иначе спазмированные мышцы бедра будут препятствовать вправлению головки в вертлужную впадину.

Показания к ревизионному эндопротезированию 

В 30% случаев после ручного вправления развиваются рецидивы, что является показанием к реэндопротезированию. Повторные вывихи зачастую сочетаются со следующей патологией, которая также требует оперативного лечения:

• нестабильность компонентов искусственного сустава;
• инфекционные осложнения;
• механический износ полиэтиленового вкладыша или чашки;
• перипротезные переломы.

Ревизионное эндопротезирование может быть частичным или тотальным.

Частичное реэндопротезирование выполняют если необходимо заменить только один компонент искусственного сустава: удлинение шейки бедренной части, замещение головки на более крупную, замена чашки.

Тотальное реэндопротезирование подразумевает удаление всех компонентов старого протеза и имплантацию нового.

Особенности восстановления после оперативного лечения

Реабилитация начинается на следующий день после эндопротезирования. Сначала пациент выполняет простые движения, такие как сгибание и разгибание стопы для улучшения венозного оттока. На следующий день при помощи реабилитолога разрешается присаживаться на край кровати, избегая сильного сгибания прооперированного сустава. Также можно пробовать вставать. Подъем следует начинать с неоперированной ноги.

Спать разрешается на спине. Чтобы избежать непроизвольного скрещивания ног, между колен подкладывают специальную подушку. С разрешения врача, на 2-3 день можно пробовать ложиться на здоровую сторону, положив подушку между коленных суставов. С 8-10 дня разрешается переворачиваться на живот, поворачиваться нужно только через здоровую сторону. Спустя две недели можно ложиться на оперированный бок, если это положение не вызывает боли.

В течение 12 недель необходимо сидеть на возвышении. С этой целью используются специальные подушки. Особенно это касается сидения на унитазе. Высота должна быть на 10 см выше уровня колен.

Если операция прошла без осложнений и общее состояние удовлетворительное, можно пробовать ходить на следующий послеоперационный день, использую костыли или ходунки. Важно стараться ходить не прихрамывая, так как в последующем будет сложно изменить хромающую походку. Отказаться от использования вспомогательных средств можно примерно через 12 недель. Срок определяется лечащим врачом в зависимости от конкретного клинического случая.

Всем пациентам, перенесшим эндопротезирование тазобедренного сустава, показана физиотерапия. Ее целью являются усиление мышечного тонуса в области протеза и увеличение мобильности сустава.

Начинать лечебную гимнастику рекомендуется на 2 день после оперативного лечения.

Профилактика вывиха эндопротеза

Искусственный сустав требует от пациента пересмотра своих привычек в обычной жизни. Человеку приходится переучиваться ходить, сидеть, лежать, менять физическую, сексуальную активность. Несоблюдение врачебных предписаний приводит к вывихам эндопротезов. Чтобы избежать этого осложнения рекомендуется:

• регулярно проходить обследование и делать снимки протезированного сустава (как правило их назначают через 3, 6, 12 месяцев после замены сустава, далее ежегодно);
• не набирать вес;
• не сгибать сустав более 90°;
• не отводить ногу более 15°;
• не сидеть нога на ногу, не перекрещивать ноги;
• избегать травмоопасных ситуаций (не ходить по льду или скользкому полу);
• во время сна и секса использовать вспомогательные средства (подушки, подкладки), предотвращающие запрещенные движения в искусственном суставе;
• не поднимать предметы весом более 15 кг;
• сидеть на возвышении с твердым сиденьем и прямой спинкой;
• регулярно заниматься ЛФК или разрешенными видами спорта (плавание, велосипед, скандинавская ходьба);
• избегать прыжков, резких движений в области сустава, сидения на корточках;
• носить удобную обувь на низкой подошве;
•  если есть разница в длине конечностей, необходимо использовать специальные подпяточники в соответствии с назначениями врача.

Если появилась боль при движении или опоре на ногу, отечность, покраснение в области эндопротеза, необходимо срочно обратиться к врачу.

Не стесняйтесь задавать вопросы своему лечащему врачу. Оперирующий хирург знаком со всеми нюансами вашей истории болезни, что позволяет ему подобрать оптимальную реабилитацию и рекомендации для повседневной жизни.

По статистике 60% вывихов приходится на ранний послеоперационный период. Это связано с тем, что ткани, окружающие сустав и поврежденные во время операции, еще не окрепли и не успели восстановиться. Поэтому с 1-го дня после эндопротезирования необходимо тренировать и укреплять мышцы нижних конечностей. Кроме того, двигательная активность профилактирует тромбообразование в нижних конечностях.

Приведение стопы

В положении лежа на спине с вытянутыми ногами согните стопу и удерживайте 5 секунд. Повторить 10 раз.

Тренировка лодыжки

Упражнение также делают в горизонтальном положении. Необходимо двигать стопой внутрь по направлению ко второй ноге и наружу. Рекомендуется делать по 5 повторений в каждую сторону.

Сгибание ноги в колене

В положении лежа подтягивайте стопу прооперированной конечности к себе (не отрывая от поверхности кровати), удерживайте в течение 5 секунд. Количество повторений — 10 раз.

Подъем прямой ноги

Лягте ровно на спину. Выпрямите ногу в коленном суставе. Прямую ногу поднимите на расстояние 10 см от кровати и удерживайте 5 секунд. Повторите упражнение 10 раз.

Напряжение ягодичной мышцы

Выполняют в горизонтальном положении лежа на спине. Напрягите ягодицы и удерживайте мышцы в напряженном состоянии 5 секунд, затем расслабьтесь. Повторить упражнение нужно 10 раз.

Отведение и приведение прооперированной ноги

Слегка отведите ногу в сторону, затем приведите обратно. Необходимо сделать 10 повторений. Упражнение выполняется с прямой ногой, которая не отрывается от поверхности.

Напряжение мышц бедра

Напрягайте четырехглавую мышцу бедра, стараясь максимально выпрямить колено. Удерживайте ногу в таком положении 5-10 секунд. Упражнение нужно повторить 10 раз.

Поднятие колена в положении стоя

Обопритесь руками на устойчивую поверхность. Туловище должно располагаться прямо, без наклона. Слегка согните прооперированную ногу в колене, удерживайте 5 секунд. Необходимо сделать 10 повторений.

Отведение ноги в сторону стоя

Отводите прооперированную ногу в сторону и удерживайте 5 секунд. При выполнении упражнения спина должна оставаться прямой. Повторить 10 раз.

Отведение ноги назад стоя

Упражнение выполняется из того же положения, что и предыдущее. Нога медленно отводится назад и возвращается в исходное положение. Необходимо сделать 10 повторений.

Заниматься нужно 2-3 раза в день, начиная с 5 минут. Постепенно длительность тренировки увеличивается и достигает получаса.

Регулярные занятие восстановят растяжимость и силу мышечного каркаса, повысят мобильность тазобедренного сустава. Физическая активность поможет быстрее вернуться к обычной жизни и избежать осложнений.

Описанные выше профилактические рекомендации актуальны для пациентов после стандартного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Однако, бывают сложные клинические случаи, например, дисплазия или врожденный вывих бедра. У таких пациентов реабилитация имеет ряд особенностей, рассказать о которых может только оперирующий хирург.

Искусственный сустав позволяет вести нормальный образ жизни, просто нужно помнить о некоторых ограничениях и привыкнуть к новому двигательному режиму.